ケアマネジャーの皆さん、被保険者番号が「H」で始まる利用者を担当されたことがありますか？
支援する機会が少ないので、前に経験していても、すっかり忘れてしまっていることも多いのではないでしょうか。
実際に居宅ケアマネを14年やっている私も、数年ぶりの”みなし2号被保険者”の対応で慌ててしまうことがありました。
その経験をもとに、”みなし2号被保険者の対応方法”について、まとめておこうと思います。
またいつかある支援のために、皆さんにも【保存版】として参考にしてもらえればうれしいです。
- 第2号被保険者がなんらかの事情で生活保護を受給されることになり、みなし2号被保険者になった場合の対応方法
- 生活保護の介護扶助が適用されているみなし2号被保険者が、なんらかの事情により第2号被保険者に変更になった場合の対応方法
みなし2号被保険者とは？第2号被保険者との違い
みなし2号被保険者とは、40歳～65歳未満の生活保護受給者で、特定疾病により要支援もしくは要介護認定を受けている方を指します。
第2号被保険者や65歳以上の第1号被保険者とは、取り扱いが異なる点や注意点があります。
第2号被保険者と、みなし2号被保険者の大きな違いは公的医療保険に加入しているかどうかです。
みなし2号被保険者は、公的医療保険に加入していない生活保護受給者ということになります。
| 医療費 | 給付 | 介護保険証 | 窓口 | |
| 第2号被保険者 | 公的医療保険に加入 | 介護保険 | あり | 保険者（介護保険窓口） |
| みなし2号被保険者 | 生活保護の医療扶助 | 障害福祉または生活保護の介護扶助 | なし（Hから始まる被保険者番号） | 福祉事務所（生活福祉課） |
みなし2号被保険者が介護サービスを利用する場合
みなし2号被保険者が介護サービスを利用する場合、障害福祉サービスか、あるいは生活保護の介護扶助を使って介護保険サービスか、どちらかになります。
どちらを利用するのかは、基本的にこのように決められています。
- 身体障害、知的障害、精神障害、難病などにより、日常生活や社会生活に支障がある人（障害者手帳を持っているなど特定の条件を満たす場合）は障害福祉サービスが優先
- 特定疾病（介護保険の16特定疾病）が原因で介護が必要な人は生活保護の介護扶助
- 末期のがん
- 関節リウマチ
- 筋萎縮性側索硬化症
- 後縦靱帯骨化症
- 骨折を伴う骨粗鬆症
- 初老期における認知症
- 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病
- 脊髄小脳変性症
- 脊柱管狭窄症
- 早老病
- 多系統萎縮症
- 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症、糖尿病性網膜症
- 脳血管疾患
- 閉塞性動脈硬化症
- 慢性閉塞性肺疾患
- 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
64歳までは、障害福祉サービスを利用し、65歳になるタイミングで介護保険を申請、ケアマネジャーが担当する…というケースが多いと思います。
ケアマネジャーがみなし2号被保険者を担当するのは、レアなケースだといえますね。
第2号被保険者から、みなし2号被保険者に変更になった場合
すでに担当している第2号被保険者が、なんらかの事情により、生活保護を受給されることになった場合、どのように対応すれば良いのでしょうか？
今まで持っていた介護保険証は無効になる
今まで持っていた介護保険証は効力を失います。合わせて、介護保険負担割合証も無効となります。
障害福祉サービスが優先になるのか確認が必要
まず、利用者が身体障害、知的障害、精神障害、難病などにより、日常生活や社会生活に支障があるか（障害者手帳を持っているなど特定の条件を満たす）を確認します。
確認ができたら、所管の福祉事務所の担当ケースワーカーに連絡しましょう。
先に述べたとおり、身体障害、知的障害、精神障害、難病などにより、日常生活や社会生活に支障がある人（障害者手帳を持っているなど特定の条件を満たす場合）は障害福祉サービスが優先です。
しかしながら、実際に障害福祉サービスか、介護保険サービスか、どちらのサービスを利用するかは、個々の状況や必要な支援の内容などによって判断されるため、福祉事務所のケースワーカーや相談支援専門員などに確認するようにしましょう。
障害福祉サービスのみの利用と判断された場合、居宅介護支援は終了となります。
生活保護の介護扶助が適用される場合
障害福祉サービスの適用とならず、生活保護の介護扶助が適用される場合、「H」から始まる被保険者番号が交付されます。
今まで持っていた介護保険証は無効となりますが、介護認定、認定の有効期間は引き継がれます。
ケアマネジャーは福祉事務所に居宅サービス計画書、利用票、利用票別表を提出しましょう。
福祉事務所でそれらの書類が処理されると、居宅介護支援事業所とサービス事業所に毎月、介護券が発行されるようになります。
介護券に「H」から始まる被保険者番号が記載されていますので、間違えのないよう確認します。
レセプト業務を行うとき、被保険者番号の変更を忘れていると、返戻となるので注意が必要です。
月の後半に利用者より、生活保護を申請したという連絡を受けました。
その方は第2号被保険者。「H」番号に変わるということをすっかり忘れていました。
翌月、レセプト請求が終わってから、当該月の介護券が事業所に届き、「H」の番号が．．．。
その月の請求は「保留」にするべきでした。
結局、その方は福祉用具しか利用されていなかったので、関係機関と協議の上、当該月は第2号被保険者の取り扱いとなりましたが、自分がすっかり忘れてしまっていたことに、とても慌ててしまいました。
変更が月途中の場合
介護保険において、第2号被保険者から、みなし2号被保険者に月途中で変更になった場合、いくつかの対応が必要です。
第2号被保険者とみなし2号被保険者では、保険者や被保険者番号が変わります。
サービス事業所はそれぞれの保険者（または生活保護の介護扶助を所管する福祉事務所）に請求する必要があります。
支給限度額もそれぞれの期間で個別に管理されます。
給付管理を行う際は、以上の点を踏まえて行うようにしましょう。
みなし2号被保険者から、第2号被保険者に変更になった場合
稀ですが、みなし2号被保険者から第2号被保険者に変更になる方もいます。
例えば、同じ世帯の家族がなんらかの事情により、一時的に働くことができなくなったけど、その後、働けるようになり、生活保護から外れるケースなど…
みなし2号被保険者から、第2号被保険者に変更になると、新たに介護保険証、介護保険負担割合証が発行されます。
第2号被保険者→みなし2号被保険者→第2号被保険者と変更を繰り返した場合、もとの被保険者番号に戻るのではなく、新しい被保険者番号が発行されます。
要介護認定（介護度）は引き継がれますが、認定の有効期間は基本的に6か月間です。
例えば、みなし2号被保険者の時に認定の有効期間があと2年間あったとしても、6か月間に変更となります。
新しい介護保険証を確認したら、保険者に居宅サービス計画作成届の提出を行いましょう。
居宅サービス計画作成届を提出しないと、返戻になるので注意してください。
まとめ：みなし2号被保険者の対応方法は【保存版】にしておこう
今回は、数年ぶりの”みなし2号被保険者”の対応で慌ててしまった私の経験をもとに、その対応方法をまとめておきました。
支援の機会が少ないと、ついつい忘れがちになってしまいます。
特に、請求業務関連は慌ててしまいますよね。
またいつかある支援のために、皆さんにも【保存版】として参考にしてもらえればうれしいです。
本記事に記載されているノウハウおよび手順は、筆者（主任介護支援専門員）の長年の実務経験と、特定の地域・事例における解釈に基づくものです。介護保険法、運営基準、地域の条例、および各保険者（市町村）の解釈は常に更新・変更される可能性があります。個別の判断や法的な解釈については、必ず所属法人の指導者、専門機関、または関係自治体にご確認のうえ、ご自身の責任においてご活用ください。
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